お申し込み 記入フォーム
  • 当ホームページ内で紹介するウォーターワーク・さわやかミスティーは、本体を無料にてプレゼントしております。
    現在キャンペーン期間中の為、初回フィルターカートリッジ代も無料と致します。
    ただし次回フィルターカートリッジの金融機関引落依頼書に捺印に頂き、システム内容に了解頂いたことが確認できた場
    合に 商品の発送となります。 お申し込みに当たりお申込手数料などのお振り込みは、ございません。
  • このフォームにご記入頂き、そのデータを当方にて申込書に印刷した物を一度お客様の指定のご住所にお送り致し
    ます。 その書類に引き落とし金融機関の情報を記入頂き捺印後、投函頂き申し込み完了となります。
    商品はその後の配送になりますので宜しくお願い致します。

住      所

郵便番号

使用本体

名  前

フ リ ガ ナ 姓
漢     字 姓
口形状
さわやかミスティーの場合は指定しないをお選び下さい
     

電話番号

フィルター 交換周期

1ヶ月   2ヶ月   3ヶ月

E-mail

照会ナンバー  

 AX-

E-mail(確認用)

は、必須項目です必ずご記入下さい

 

蛇口の形状

1.先端がふくらんだ丸型蛇口 2.蛇口の先端が外ネジ式 蛇口の先端が内ネジ式 4.先端がストレート

 

◎送り先が契約者と

同一 異なる

フリガナ*   フリガナ
お名前*     漢字
郵便番号*    123-4567
住所1* 都道府県
住所2* 区市町村 番地
住所3* マンション アパート
電話番号* 0123-4567-8901

  送信する前に確認画面を出す